보험업계가 소비자 보호를 위해 보험금 분쟁을 해결하는 데 집중하고 있다. 보험사마다 외부 위원을 위촉하거나 소비자권익보호 전담 팀을 만드는 등 지원 방안을 확대하고 있는 것이다.
7일 한국소비자원 등에 따르면 보험부문 피해구제 현황은 지난해 1158건으로 2024년 1186건, 2023년 1234건을 보여 이전보다는 소폭 줄었지만 해마다 문의가 이어지고 있다. 피해구제는 사실상 가입자가 보험금을 받지 못했다거나 적게 받았다는 이유로 보험사를 상대로 피해를 봤다며 구제해달라는 제도다.
예를 들면 질병이나 상해를 보장하는 상품은 약관 해석에 따른 보험금 분쟁이 꾸준한 모습을 보인다. 해당 진료 행위를 두고 보험사는 직접적인 치료가 아니라고 보고 보험금 지급을 거절하는 경우가 있어서다. 반면 가입자는 의료진의 판단하에 받은 치료인 만큼 치료의 일환이라는 입장을 보이며 분쟁이 생기는 것이다.
이와 함께 가입자가 보험금 지급 기준인 약관의 내용을 사전에 완전히 이해하지 못했다거나 보험금 청구 때 약관을 이유로 지급이 거절되다 보니 분쟁이 생기기도 한다. 또 가입자가 보험사에 사전에 알려야 할 건강 상태 등의 고지 의무를 위반해 보험금을 받지 못할 때도 다툼이 생긴다. 예를 들면 가입자는 오래된 병력이라 인지를 못 했다거나 가입 당시의 상품과는 상관없는 병력이라 알리지 않았다는 경우가 있어서다.
이에 업계는 소비자 보호 강화 기조를 이어가고 있다. 최근 교보생명은 보험금 지급 속도뿐 아니라 심사의 정확성도 높여 고객이 필요한 시기에 약속된 보장을 받을 수 있게 시스템을 도입하고 있다. 보험금 지급 전 과정에 인공지능(AI)과 디지털 기반 시스템을 도입하고 있다. 교보생명은 AI 기반 자동심사 모델과 청구서류 광학문자인식(OCR) 시스템을 고도화하고 심사 완료 후 즉시송금 체계를 구축하는 등 보험금 지급 프로세스를 지속적으로 개선하고 있다.
또 신한라이프는 보험 분쟁 사례에 대한 전문적이고 객관적인 심의를 통해 소비자보호 정책을 강화하고자 외부 전문가 3명을 소비자권익보호위원회 위원으로 위촉했다. 외부 위원은 2년간 소비자보호 자문 역할과 함께 내부 위원과 동일한 심의·의결권을 갖고 위원회 활동에 참여할 예정이다. 신한라이프는 소비자 관점에서 분쟁 사안을 폭넓게 살피며 소비자 권익 보호뿐만 아니라 보험사의 신뢰도 제고에도 큰 역할을 할 것으로 기대하고 있다.
업계 관계자는 “최근 보험사마다 소비자 보호와 빠른 보험금 지급을 위해 시스템을 개편하고 있다”면서도 “지급 기준에 맞지 않은 보험금은 선량한 다수 가입자의 보험료 인상 등을 막기 위해서라도 검증 절차를 거치고 있다”고 설명했다.